妇产科介入医师的培训

从1953年SehingeI’开创了经皮穿刺股动脉插管血管造影术，1959年0ctman发明X线下能显影的导管，到1967年Margulis首先提出介人放射学(inter，entional ra(tiol~)gy)的概念，现代介入放射学已经成为一个年轻的学科，介入治疗已经广泛地应用于各种疾病的治疗，取得显著的效果，是继内科治疗、外科治疗之后的第三治疗手段。使内外科治疗简单化，在部分内外科无法治疗的病例获得显著的效果。

 妇产科疾病的介入治疗在国内外开展得较晚，从零星病例报道开始，也只有20余年的历史。在近十年内获得了较大的发展，取得了显著的成绩，尤其是在妇产科良性疾病方面更加令人瞩目，如产后出血、子宫肌瘤、子宫腺肌病、异位妊娠（也称宫外孕）的治疗等取得较好的疗效，成为妇产科继辅助生殖技术、腔镜技术后的又一新的治疗技术。

 在我国，该技术已有众多医院开展，但多数医院的模式是先由妇产科医师进行病例的筛选，放射科介入医师实施手术操作，然后再由妇产科医师进行治疗后的观察、随访，导致诊断、治疗、术后观察、随访的脱节，同时由于各医院治疗方法上的不同，导致临床效果的不一，出现严重并发症甚至个别患者死亡的报道。近几年来一批妇产科医师参与到妇产科疾病的介入治疗的全过程，同时也有越来越多的中青年妇产科医师参加到妇产科疾病介入治疗的队伍中来，就更有必要制定一个统一的、规范的培养妇产科介入医师的要求，以便使今后的妇产科介入医师培养工作有一个统一的标准，与国际接轨。

  1969年，美国妇产科委员会召开会议，确定了妇科肿瘤学、母婴医学和生殖内分泌学三个专业学组，并授权这三个学组制定三个专业的专科医师培训方法和授予证书过程。在我国对于各个临床专科尚无统一的临床培训标准，我们可以参考美国妇科肿瘤医师的培训标准、我国妇科肿瘤医师试行办法和我国目前开展的五年住院医师培训办法，提出草案。

    正如Lewis提出，在美国最初确定妇科肿瘤医师的培养目标，是以基础盆腔外科为重点，或是应该具有广泛知识和技能的妇科肿瘤医师。由于介入治疗已经于1993年被卫生部列为临床科室，因此一名妇产科介入医师应该是一名临床医师，具备足够的知识和技能，能够运用治疗妇产科疾病的各种有效方式。  由于妇产科疾病的介入治疗范围在很大的程度上包括妇科肿瘤的治疗，因此妇产科介入医师的培训应该包括妇科肿瘤的基本训练，同时介入治疗是以导管为基础的治疗手段，因此介入放射学也是基本的训练内容。所接受培训必须具备的技能和知识包括：妇产科学、肿瘤学、化学治疗学、血管解剖学、病理学、放射介入学、辐射安全学，以及处理伴有多种问题的妇产科疾病病人所需要的一般医学知识。并且应该在临床机构中，有组织地从事医疗活动，以利用各种治疗妇产科疾病的有效方法。

    在我国，应该在完成妇产科住院医师、住院总医师轮转结束并取得合格资格后，再完成1～2年主治医师工作，经过申请、考核，才可进入妇产科介入医师的培训。经过3年的系统培训，受培训者达到应该掌握的技术技能、基本理论、实验研究和一篇以临床应用为主的论文，经过专科医师评审委员会考核通过，授予妇产科介入治疗专科医师证书，成为妇产科介入医师。

    妇产科介入专科医师评审委员会委员是由妇产科学会及放射科学会推荐，国内各地区、中心城市、医学院校中的知名妇产科医师及放射介入医师组成。这个委员会，负责制定妇产科介入医师的培训计划，统一组织实施并负责对培训后的妇产科介入医师申请者的评审和考核。

    为每一位进入妇产科介入学专业的人提出一个合适的培训方案是困难的，因为受培训者以前的经历、外科技术与才能、性格和所有其他特点都不同，这些都会影响他们掌握和使用有关知识和技能的速度。因此，这里强调的是培训方案中的必需内容和重要的原则要求，这是每一位受培训者所必须达到的。

 一、高度的责任感和良好的身体素质

    1．必须对工作一丝不苟，认真负责。对待病人应该具有高度的同情心，尽自己的一切条件和能力为病人解决困难，尽最大努力去救治病人和解除病人的痛苦。

    2．在施行手术中，一切从病人出发，把对病人的安全性和治疗彻底性完美地结合起来，勇于负责任，当机立断。

    3．手术后要密切观察和随访，有可能时应终身随访，并且给予术后指导，使之回到正常的工作岗位和正常生活。

    4．对待中、晚期癌症病人特别要仔细慎重，不能轻易放弃对病人的治疗，结合病人具体情况解除痛苦和延长病人生命是重要目标；对待良性患者要慎重，不能有一丝一毫的差错。

    5．要有健康、强壮的体魄，才能完成艰难复杂的治疗任务，有时需要连续工作。因此，

良好的身体素质是培训妇产科介入医师的重要条件．

    二、妇产科学基础

    1．应该熟练地掌握妇女盆、腹腔解剖学、血管解剖学、生理学，这是手术治疗的必要基础。

    2．应该熟练掌握妇科内分泌学。因为当代很多妇科肿瘤的诊断和治疗技术都与内分泌密切相关。一些妇科肿瘤的发生、发展和转归也都与内分泌功能密切相关。

    3．应该有对常见妇产科疾病处理的经验和技能，这对于诊断和处理妇产科疾病是十分重要的基础。

    4．应该具备有较丰富的盆、腹腔一般手术和阴道手术的经验和技能，这对于学习和掌握妇科肿瘤的手术处理和广泛性切除术、淋巴清扫术等都是十分重要的基础，没有这些基础训练，进一步学习掌握复杂的盆、腹腔广泛手术是不可能的。

    5．应该具备初步的妇产科学基础知识和技能，如对良、恶性肿瘤的诊断和鉴别、肿瘤学的基础如临床分期、转移和复发、治疗的方向和原则等。

    三、普通外科学基础

    1．应该对外科的手术技巧熟练掌握，如深部打结、缝合、准确地解剖各层次。

    2．对盆、腹腔的腹膜后解剖熟悉掌握，以了解盆、腹膜后间隙的血管、淋巴道走向、相互关系及特点，才能熟练进行腹膜外操作。

    3．对腹主动脉、下腔静脉，直到肾血管水平的解剖熟悉掌握，以及淋巴结、淋巴管网与之的密切关系，对于淋巴清扫术是十分重要的基础。

    4．对上腹腔的大网膜，肝、脾区的解剖熟悉了解，在施行网膜切除、清除上腹腔癌灶是十分重要的。

    5．应该熟悉与妇科癌症所引起的肠管的手术，可以自己施行大、小肠切除吻合术，结肠造口术，熟悉这些手术的指征、手术操作和术后处千甲

    6．熟练掌握盆腔深部或任何部位大血管出血的处理如血管修补术等止血措施，常常需要及时、准确、果断的处理，这种出血如不能及时处理，将会产生严重后果。

    7．熟悉手术前后的水、电解质及静脉高营养处理技术，这对保证手术顺利进行和术后尽快恢复有重要意义。

    8．应该了解直肠、结肠镜的使用指征及检查判断，对妇科肿瘤的诊断和治疗有重要的辅助作用。

    四、泌尿学基础

    1．应该熟悉、掌握膀胱镜检操作及判断，以及输尿管插管术。

    2．熟悉和掌握输尿管吻合、移植术及回肠代膀胱、盲肠代膀胱术。这在进行盆腔扩清术时是必要的。

    3．熟悉和掌握膀胱切除、修补手术。

    4．熟悉对膀胱功能的测定和判断。

    五、麻醉学基础

    1．了解休克、外科代谢以及心血管、肝、肾和呼吸系统生理学和病理生理学等学科。妇产科介入医师必须了解他经常面对的是一个“虚弱的病人”，从而与麻醉科医师共同配合，才能安全完成手术。

  2．了解各种麻醉选择的特点，一些广泛性手术由上腹腔到盆腔深部，最好采用气管插管全麻。但一般的盆腔广泛手术则硬膜外麻醉己能完成。一个肥胖的病人必须和麻醉师协商来选定麻醉方式。

  3．必须了解麻醉的合并症和处理办法，以及术后ICU监护的必要性。

    六、临床病理学基础

    1．必须有一定的病理学基础，要能正确认识新鲜标本，正确判断生殖系统新生物，并通过病理发现提出合适的治疗方案和预后。

    2．应该掌握细胞学和组织学的详细知识，准确地、正确地切取活检，准确理解上皮非典型增生、原位癌、早期浸润癌或微浸癌，浸润癌等病变和组织学分级的重要意义。

  3．虽然不要求妇产科介入医师都接受病理学的全面培养并成为病理医师，但妇产科介人医师必须正确理解病理医师作出的最后病理诊断，并对手术切下的标本作出判断，决定手术范围和估计预后，或是否需其他辅助治疗。

  4．手术中，妇产科介入医师必须判断发现肿瘤的性质和组织来源，如为恶性则要估计其恶性程度，以决定术中动脉灌注化疗选用的抗癌药物种类及剂量。

  5．熟悉和了解一些肿瘤必须在术中切取组织以作激素受体测定，可以帮助决定术后是否选用内分泌治疗。

 我们同意Lewis的观点，如果没有熟悉妇科组织病理学及富有经验的病理学医师的帮助，妇 产科介入医师的临床工作不可能达到最高水平。 也可以说，没有病理学医师的参与，受培训者也不可能受到完整的妇产科介人学培训。因此，妇 科病理学的培训在妇产科介入医师的培训中，是 一个十分重要的、不可缺少的部分。

    七、放射学基础

    1．应该熟悉各种影像学的诊断方法，如胸部平片、盆腔MR、盆腔CT等。

    2．应该熟悉放射介人治疗学基本设备的使用方法，如DSA造影机、高压注射器、主控台、冲片机等；掌握放射介人治疗学的基本知识和技能，如：各种造影剂的特性及使用方法，各种导管导丝等介入操作器材的特性、使用方法、注意事项、出现意外的处理方法，各种栓塞剂的特点、性能、使用方法和适应证等。

    3．妇产科介入医师应该比一些专业从事介入治疗的医师，在处理妇产科疾病的介入治疗方面有更多的综合经验和技术。如：在处理子宫肌瘤介入治疗后妊娠的问题上，这时，妇产科介入医师的妇产科基本知识会起到关键作用。

    4．妇产科介人医师和放射介入治疗医师的密切合作是必不可少的。为使接受介人治疗的病人得到最好的治疗效果，合作是必须的，对中、晚期妇科恶性肿瘤患者如存在肝转移采用联合介入治疗，是一个很好的例子。

    5．妇产科介入医师应该熟悉、了解不同临床期别、不同组织学类型的肿瘤病人所采用放射治疗的选择、剂量分配、放射治疗前后介入治疗的应用以及对放射治疗的副作用的预防和处删。

    八、放射防护学基础

    1．基础科目 原子结构；电子和光子的相互作用；放射量和单位；X线机的物理特性：X线广谱的物理特性；射线探测的基本原理；放射生物学；质量保险和质量控制的基本原理；综合射线保护；有关辐射的规定和介绍。

    2．特殊科目

    (1)  进行介入放射检查的x线机系统。

    (2)介入放射检查中的剂量：应掌握剂量一面积乘积、表面剂量、器官剂量、实用的放射量测定(离子室、热释光、个人放射量计)，空气、体表和深部组织间的区别，反向辐射的概念及方式。

    (3)放射生物学的风险：熟悉放射线的显性效应、隐形效应(躯体效应和遗传效应)、孕期风险估计(职员和病人)等。

    (4)介入放射检查中病人和工作人员的放射防护：在病人的放射防护方面包括照相的数量与帧频率、使用不同的投照方位以避免显性效应、对病人提出的有关剂量问题的处理、高剂量情况下对病人可能出现的显性效应进行随访，以及与其它医院部门的合作等。在工作人员的放射防护方面包括了解影响职员剂量的因素，射线屏蔽的应用与作用，高剂量检查中职员的轮换，职员和病人放射防护间可能的相互作用。

    (5)应用于介入放射诊疗中的国家规定和国际推荐标准。

    (6)操作的最佳化：包括剂量相关参数的利用、定期检查自己的参考参数、参考参数不相符的原因、增进参考参数相符的补救办法等。

    九、血管解剖学基础

    1．妇产科介入医师应该熟悉在开腹手术中对盆腔血管走行的辨认。

    2．妇产科介入医师应该熟悉盆腹腔血管解剖，尤其是立体解剖，包括动脉血管的走行、管径的大小、血管开口的位置及形态、变异的情况等。

    3．妇产科介入医师应该在DSA动态造影中了解靶血管的基本情况，较介入治疗医师更多地了解妇产科疾病的血供情况和血管变异。

    十、化学治疗基础

    1．应该掌握用于癌症化学治疗的临床药理基本知识。熟悉如何根据不同情况选配合适的化学抗癌药物、合理的给药途径等。

    2．熟悉和掌握对化疗药物的正确应用，包括联合用药、药物剂量计算，疗程长短，疗程间隙期等。

    3．熟悉并掌握化学治疗过程中的毒副作用、必须具备管理治疗过程和处理治疗中毒副作用的经验和责任，要使妇产科介入医师具备足够的信心和技术来使用这些药物，并能及时准确地使用解除或预防这些严重毒副作用发生的药物和措施。这就要求妇产科介入医师对各种药物的作用机制、毒性反应、协同作用和解除毒副作用的药物特性有充分理解和临床经验。

    4．应该熟悉和了解介入治疗与手术、放射治疗的配合关系，根据不同情况，确定在手术前后，放疗前后给予介入治疗，或对特殊的妇科恶性肿瘤如绒毛膜癌，仅用介入治疗即可以达到最为理想的治疗效果。

    通过以上培训，还应该要求受培训者学会治疗后的评价。受培训者应该检查足够数量、接受过各种治疗方法的病人，具备判断治疗效果的能力、处理治疗并发症的知识和组织对治疗后病人的随访。同时，应该有足够的病人数和随访设备，使受培训者获得处理此阶段病人的经验。

    十一、实验室研究

    1．应该具备一定的实验室条件、实验设备和技术人员，以帮助受培训者获得实验研究经验。如果能安排一定时间在实验室中亲自参加实际研究，学习知识和经验、是最理想的做法。

    2．应该向受培训者提供研究技术的信息和训练，使他们具有从事临床研究的理解力和实际工作能力。

    3．应该设立生物统计学方面的课程，要求达到大学毕业水平。

    4．要求每一位受培训者都要学习制订一项研究计划，并完成这项研究，解释研究结果。同时，每位受培训者还要制定和执行一项调查项目，内容包括设计、施行、评估和准备报告。这两项结果应写成论文，并进行答辩，通过答辩后的论文应在相应杂志上发表。

    十二、培训单位的条件

    1．培训单位应该是医科大学的附属医院、省、市、自治区级的中心医院，根据医院的规模和任务以及业务能力，决定接受培训者人数。

  2．培训人员至少有一名是由妇产科学会、妇产科介入学组确认的妇产科介入治疗教授负责(培训主任)，他要负责保证受培训人员具备必须的能力和素质，并应向受培训者提供培训方案所要求的全面教育和临床经验。

  3．除了妇产科介入医师以外，培训人员还必须包括放射介入治疗、肿瘤化疗、放射治疗和病理科的人员，他们应是热心于妇产科介入治疗并具备妇产科介入学的丰富知识，并愿意从事妇产科介入学的培训。除此以外，还应该有基础科学家和其他科的临床医师参加的对妇产科介入专科医师的临床指导和教学。

  4．为了满足妇产科介入专科医师培训的所有需要和为妇产科病人提供最好的治疗，培养单位必须具备普通外科、放射治疗、现代化疗和病理学的现代化设备条件。同时包括上述各类的专科医师，才能满足受培训者的全部实践需要。

  5．妇产科介入医师的培养单位，必须有足够数量和种类的妇产科疾病病人，包括良性疾病、恶性疾病，每一临床分类病人的总数和这些病人中可以为培养专科医师所用的比例是两个很重要的方面，而后者更为重要，培训主任还应对每位受培训者的提高程度经常评价，并及时判断某一受培训者对某一手术或技术，从担任助手到能在指导下完成，并预计很快再提高到能独立完成的时间。一个合格的妇产科介入治疗培训单位，对每位受培训者每年要有一定数量的病人数。在我国，我们认为，每个受培训者每年的新人院病人不应少于100例。  

 十三、授予证书和考核

在完成专科培训之后，这位“妇产科介入医师”即可回原单位从事临床工作1～2年。一方面继续积累经验，完成论文，再向妇产科介入医师评审委员会提出申请考核。考核包括口试，向申请者提出妇科肿瘤临床问题，检查在培训后工作中治疗过的病历和临床操作水平，还要求分析组织病理学切片和论文答辩。最后由妇产科介入医师评审委员会发给妇产科介入专科医师证书。考核和答辩可由全国妇产科介入医师评审委员会进行．也可由各地区分委员会进行。