医院内甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌肺部感染高危因素分析

【摘要】 目的 探讨医院内甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（MRSA）肺部感染的主要危险因素。方法 1996～1998年住院诊断为MRSA肺部感染患者64例，分析感染的危险因素。结果 64例MRSA肺部感染患者，死亡28例，占发病的44%。合并真菌感染18例、肺炎克雷伯杆菌11例、嗜麦芽假单胞菌9例、肠球菌7例，合并嗜麦芽假单胞菌感染者病死率最高，为67%，其次真菌为61%。发热23例，病死率78%；体温正常41例，病死率24%（χ²=15.253,P＜0.005）。白细胞减少、正常和增多时病死率分别为80%(12/15)、24%(7/29)和45%(9/20)（χ²=12.554,P＜0.005），其中白细胞减少组明显高于其他两组（χ²=8.626,P＜0.005）。血白蛋白降低组病死率65%(17/26)高于正常组的29%(11/38)（χ²=6.914,P＜0.01）。肾、肝、肺严重病变病死率高。结论 医院内MRSA肺部感染病死率极高，致死因素较多，除了院内感染常见原因外，与基础疾病、白细胞减少、营养不良和混合感染等有关，应予以高度重视。 High risk factors lead to noscomial pulmonary infections caused by MRSA

WU Benquan, TANG Yingchun, ZHU Jiaxin.

（Department of Internal Medicine, The 3rd Affiliated Hospital of Sun YatSen University of Medical Sciences , Guangzhou 510630,China）

【Abstract】 Objective To investigate major risk factors leading to death by noscomial MRSA pulmonary infections. Method The data of hospitalized patients diagnosed as noscomial MRSA pulmonary infections were sorted out and analyzed for recent three years.Results Case mortality of 64 patients with noscomial MRSA pulmonary infections were 44%. Of these, 18 cases complicated fungi, 11 Klebsiella pneumoniae,9 Pseudomonas maltophilia and 7 Enterococcus. Case mortality of fungi and Pseudomonas maltophilia were 67% and 61%,respectively. 23 cases had fever, 18 died (case mortality 78% ) and 41 had no fever, 10 died (case mortality 24%)(χ²=15.253,P＜0.005).The case mortality with reduction, normal and increase of leukocyte were 80%,24% and 45%,respectively.The comparison between three groups had obvious significance (χ²=12.554,P＜0.005) and the case mortality of leukocytopenia was higher than that of other two groups (χ²=8.626,P＜0.005). The case mortality of hypoproteinemia was higher than that of the control group (χ²=6.914, P＜0.01). The patients who developed fulminant lesions in liver, kidneys and lungs showed higher mortality rate.Conclusions Case mortality of noscomial pneumonia caused by MRSA is very high. In addition to common causes, underling diseases, leukocytopenia, malnutrition and complex infections are also risk factors of MRSA infection.

【Key words】 Methicillin resistance; Staphylococcus aereus; Lung; Noscomial infection

甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（MRSA）与甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（MSSA）致病性相似，主要引起化脓性病变。目前只有万古霉素有效，并已出现万古霉素低敏的MRSA^［1］，深入研究MRSA院内感染的高危因素，对控制和减少MRSA感染具有重要意义。我们就64例MRSA严重肺部感染病例进行回顾性分析，报告如下。

材料与方法

一、病例选择

1996～1998年本院住院病人标准痰标本3次以上分离出MRSA（定量培养10⁷ cfu/ml）^［2］，住院48 h后发生感染，出现咳嗽、咳痰或咳痰性质改变并符合中华医学会呼吸病学分会制定的医院获得性支气管肺感染5条标准之一，结合肺部X线有肺实质炎症者^［3］ ，并除外血液系统病变。其中男性53例，女性11例；年龄为30～95岁，平均64岁。

二、MRSA鉴定方法

1.琼脂板稀释法：参照美国临床实验室标准委员会(NCCLS)标准，从临床分离的金黄色葡萄球菌转种至L-B培养基，培养24 h，配成10⁷ cfu/ml的细菌悬液，沾取1.2 μl接种至M-H琼脂板上（M-H平板含4% NaCl,对倍稀释的苯唑西林）直径约5～8 mm的圆形区，32℃孵育24 h，MIC≥4 μg/ml为MRSA。

2.MRSA特异性MecA基因的聚合酶链反应（PCR）检测：用于MRSA鉴定的引物为MecA基因文库中623 bp（位置5′-1321～1943 bp-3′）的特异性片段：序列1, 5′-AGTTGTAGTTGTCGGGTTTG-3′；序列2, 5′-AGTGGAACGAAGG TACATC-3′PCR反应混合液50 μl(5 μl dNTP, 5 μl PCRbuffer(10×) 引物各2.5 μl,三蒸水25 μl，TaqDNA聚合酶0.5 μl(1.25 U)，DNA模板10 μl，循环条件：变性94℃ 60 s，退火60℃ 60 s，延伸72℃ 60 s，35个周期，2%琼脂糖电泳，在623 bp处出现强荧光带为MRSA，并设阳性和阴性对照。

3．高危因素分析：分别统计基础疾病的器官、白细胞计数、血清白蛋白含量、混合感染的病原体种类和发热等，比较它们在死亡病例中的发生率，部分临床参数进行卡方检验，以期了解MRSA感染协同致死的高危因素。

结果

一、 混合感染病原菌种类及其在MRSA院内肺部感染的重要意义

58例混合感染：真菌感染18例，病死率61%；嗜麦芽假单胞菌9例，病死率67%，可能与没有有效的药物治疗有关。真菌感染的发生率28%，位于其它病原体之首，提示MRSA感染易合并真菌感染^［4］。28例MRSA确诊到死亡时间平均23±8天，当合并其它病原菌感染时病程缩短，不同病原菌缩短程度不同（表1）。

二、发热、白细胞数量及营养状态对MRSA院内肺部感染的影响

所调查的64例患者发热（≥37.5℃，时间7 d以上）23例，病死率78%（18/23）；体温正常41例，病死率24%（10/41）（χ²=15.253,P＜0.005）。白细胞数量减少（＜4.0×10⁹）、正常和增多(≥4.0×10⁹)时病死率分别为80%(12/15)、24%(7/29)和45%(9/20)，三组比较差异有显著性（χ²=12.554,P＜0.005），其中减少组与其他两组比较有显著的统计学意义（χ²=8.626,P＜0.005）。血白蛋白降低组(＜35 g/L)病死率65%(17/26)高于正常组(≥35 g/L)的29%(11/38)（χ²=6.914,P＜0.01）。

三、MRSA院内肺部感染病死率与基础疾病的关系

表1 58例混合感染病原菌种类与64例MRSA院内肺部感染的关系

病原体	例数	死亡例数	病程 （d）	病死率 （%）	发生率 （%）
真菌	18	11	19±10	61	28
肺炎克雷伯菌	11	4	14± 5	36	17
嗜麦芽假单胞菌	9	6	16± 7	67	14
肠球菌	7	3	10±10	43	11
聚团肠杆菌	4	0	0	0	6
绿假单胞菌	4	2	8± 2	50	6
大肠埃希菌	3	1	15	33	5
阴沟肠杆菌	2	0	0	0	3

注：药敏所用的主要抗生素：两性霉素B(amphotericinB),氟胞嘧啶(flucytosin),氟康唑(fluconazole),伊曲康唑(itraconazole),万古霉素（vancomycin）,苯唑西林（oxacillin）,替卡西林钠-克拉维酸钾（ticarcillin sodium/potassium clavulanate）,棒酸/羟氨苄青霉素（clavulanic acid/amoxicillin）,氨苄西林（ampicillin）,舒他西林（sultamicillin）,哌拉西林（piperacillin）,阿米卡星（amikacin）,头孢哌酮（cefoperazone）,舒巴坦钠/头孢哌酮钠（sulbactam/cefoperazone）,头孢曲松（ceftriaxone）,环丙沙星（ciprofloxacin）,亚胺培南-西司他丁（imipenem/cilastatin） MRSA院内感染严重程度与宿主机能状态有很大关系^［5］，不同器官病变预后会有所不同，我们调查发现除恶性肿瘤外，病死率高的依次为泌尿、消化和呼吸系统病变，其中主要为急慢性肾功能衰竭和重症肝病，病死率分别高达75%和64%，呼吸系统病变21例，病死率为48%，主要为慢性阻塞性肺疾病15例，其中并发肺原性心脏病12例；并发肺性脑病5例；肺癌伴胸腔积液3例；支气管扩张2例；肺纤维化1例（表2）。 表2 64例MRSA院内肺部感染死亡与疾病分类的关系

疾病分类	例数	死亡例数	病死率（%）
心血管	14	3	21
呼吸	21	10	48
消化	11	7	64
肿瘤	3	2	67
神经	2	0	0
内分泌	5	0	0
泌尿	8	6	75

讨论 一、混合病原菌感染是MRSA院内肺部感染协同高危因素 64例MRSA院内肺部感染，28例死亡，病死率高达44%，MRSA呈多重耐药，治疗效果不佳，目前公认的敏感抗生素只有万古霉素，然而院内感染多为严重器官病变的老年患者，万古霉素的肾毒性限制了其有效使用，同时未能早期诊断MRSA感染，经痰培养发现并鉴定为MRSA后，有的已失去了治疗机会， 28例死亡患者均使用了万古霉素，因治疗中出现或原已存在肾功能不全，多数没有超过1周或间断使用，并且感染到确诊超过1周以上,因此一旦分离到金黄色葡萄球菌，应想到MRSA，尽快鉴定，及早使用万古霉素。但大多数MRSA肺部感染不同程度都存在混合感染，这些院内感染的合并菌耐药性强，治疗非常困难，缩短了MRSA感染存活时间。抗生素的选择不仅要针对革兰阳性菌，必须兼顾阴性菌，同时要考虑到耐药菌的感染，院内感染多为老年患者，免疫功能低下，住院时间久，使用过多种广谱抗生素治疗，较易合并真菌感染，协同增加MRSA感染的病死率。因此，必须同时进行抗真菌治疗。近年来多重耐药革兰阴性杆菌院内感染增加，特别是嗜麦芽假单胞菌和铜绿假单胞菌感染，这些细菌感染耐药性强，必须依据药敏选择有效抗生素。64例患者有58例混合感染，机会最多的是真菌感染18例，占其他病原菌的31%，这和日本报告的结果相近^［4］。 二、MRSA医院内肺部感染的高危临床表现 依宿主的机能状态而有所不同，表现各异，多不典型，寻找可能的高危因素早期干预有重要意义。通过调查发热在MRSA感染致死中的情况发现，长期发热病死率增加，23例发热患者，死亡18例，病死率78%，而体温正常20例，死亡9例，病死率45%（P＜0.005）。这可能与抗菌治疗失败，合并其它病原菌感染有关，也可能存在MRSA菌血症^［5］，作者未发现血培养证据，治疗失败除了MRSA感染或合并有真菌和其他细菌外，白细胞数量的增加或减少都会增加患者的死亡，尤其是白细胞减少（P＜0.005）（均排除血液系统病变），可能与合并有其它阴性杆菌感染，白细胞破坏过多或老年病人机体反应低下所致。MRSA感染与MSSA相同，甚至毒力更强^［5］，主要引起化脓性病变，炎症反应在老年患者表现不一，多数白细胞计数正常，但一旦数量减少将提示预后不佳，应积极改善宿主的免疫状态,包括粒细胞集落刺激因子和丙种球蛋白的使用。近年来人们注意到营养状态与真菌和MRSA感染关系密切^［4］，低蛋白血症组病死率较正常组高，真菌感染（12例）也高于对照组（6例）。26例低蛋白血症死亡17例，病死率65%；而白蛋白正常组死亡11例，病死率为29%。 三、MRSA肺部感染的死因与基础疾病所累及器官有关 根据28例MRSA肺部感染死亡疾病分析，依次为泌尿、肿瘤、消化和呼吸病变，除了恶性肿瘤外，肾脏和肝脏的严重病变是MRSA肺部感染致死的重要原因。一旦出现肝肾功能衰竭或以肝肾为基础病变的器官则多器官衰竭发生率和病死率都大大增加。因此肝肾功能的保护十分重要。在护肝的同时必须严格限制肾毒性药物的使用，根据肾小球滤过率计算万古霉素用量。肾功能不全限制了万古霉素的使用，且不能满足MRSA感染患者的疗程和剂量。加之联合应用抗真菌药和广谱抗生素进一步损害肾功能，出现不可逆转的多器官衰竭。值得注意的是严重肝脏病变MRSA感染几乎百分之百死亡，肝脏是人体重要的代谢解毒场所，也是蛋白质合成的重要器官，文中调查的6例肝功能衰竭均合并明显的低蛋白血症，易引起难以控制的MRSA和真菌感染，是肝功能衰竭并发MRSA感染难以治疗的重要原因之一。我们调查的低蛋白血症较高的真菌感染率与Takeda等^［4］研究发现，低蛋白血症不仅易于发生MRSA感染，同时较易并发真菌感染的结论相一致。 四、MRSA肺部感染的防治 MRSA院内感染除了与宿主自身状态有关外，同其他院内感染一样与住院时间和广谱抗生素的长期使用有关^［2，5］。随住院时间延长，混合感染机会增加，因此要尽量缩短住院时间，不应盲目滥用广谱抗生素。清除鼻前庭MRSA也是预防感染的重要环节。MRSA主要寄殖在健康人的鼻前庭，是机会感染的主要原因，有必要检测重症监护病房的高危病人鼻前庭有无MRSA携带，并及时予以清除。美国学者报告鼻前庭携带MRSA的肝硬化患者较非携带者更容易发生金黄色葡萄球菌感染，且感染后病死率更高^［6］。清除方法有局部或口服用药^［7］，如效果不好，可试用葡萄球菌溶菌素（lysostaphin），清除率高达80%。Michael研究认为lysostaphin对万古霉素低敏的MRSA也具有良好的效果，但由于是异种蛋白，人体能否静脉使用还须进一步研究。如果患者首次使用，就像链激酶溶栓一样，不发生过敏发应，则对某些万古霉素耐药的重危患者具有重要价值^［8］。此外，还应注意MRSA流行的监控，及时用单独病房隔离MRSA感染者防止传播，医护人员要严格无菌操作避免交叉感染。 参考文献

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5，O′Kane GM,Gottlieb T,Bradbury R. Staphylococcal bacteraemia: the hospital or the home ?A review of Staphylococcus aereus bacteraemia at Concord Hospital in 1993. Aust N Z J Med,1998, 28:23-27.

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